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Braquiterapia LDR del Cáncer de Próstata

La Braquiterapia LDR es un tratamiento minimamente invasivo y altamente eficaz para el Cáncer de próstata localizado, con resultados de control oncológico a 15 años similares a los de la cirugía tradicional (Blasko, Grimm, Sylvester, Seattle Prostate Institute). Consiste en el implante de fuentes (semillas) radioactivas, usualmente Yodo 125, por vía transperineal. Es un procedimiento ambulatorio, cuya principal ventaja radica en que el paciente puede regresar a su vida cotidiana al día siguiente del implante. Además, a diferencia de la cirugía convencional, la Braquiterapia LDR presenta mucha menor morbilidad, conservando la función eréctil hasta en un 90% y sin comprometer la continencia. La mayoría de los pacientes pueden presentar disuria leve a moderada en las semanas siguientes al implante, la cual puede durar hasta 3 o 4 meses. Por lo general puede ser manejada satisfactoriamente con AINE y Tamsulosina. Debido a sus ventajas, la Braquiterapia LDR es ya un procedimiento ampliamente aceptado en el hemisferio norte y según se puede observar en la Tabla 1 – tomada de las estadísticas del Medicare de Estados Unidos – ha superado en ese país a la cirugía radical.
CMS Medicare Data Seed Implant vs Radical Prostatectomy
# of Cases in 1996# of Cases in 2001
Prostated Seed Implants (Brachytherapy)42.16649.985
Radical Prostactectomy (Surgycal Pemoval of Prostate)37.83030.783
Fuente: American Cancer Society

Selección de Pacientes

La Braquiterapia LDR es un tratamiento minimamente invasivo y altamente eficaz para el Cáncer de próstata localizado, con resultados de control oncológico a 15 años similares a los de la cirugía tradicional (Blasko, Grimm, Sylvester, Seattle Prostate Institute). Consiste en el implante de fuentes (semillas) radioactivas, usualmente Yodo 125, por vía transperineal. Es un procedimiento ambulatorio, cuya principal ventaja radica en que el paciente puede regresar a su vida cotidiana al día siguiente del implante. Además, a diferencia de la cirugía convencional, la Braquiterapia LDR presenta mucha menor morbilidad, conservando la función eréctil hasta en un 90% y sin comprometer la continencia. La mayoría de los pacientes pueden presentar disuria leve a moderada en las semanas siguientes al implante, la cual puede durar hasta 3 o 4 meses. Por lo general puede ser manejada satisfactoriamente con AINE y Tamsulosina. Debido a sus ventajas, la Braquiterapia LDR es ya un procedimiento ampliamente aceptado en el hemisferio norte y según se puede observar en la Tabla 1 – tomada de las estadísticas del Medicare de Estados Unidos – ha superado en ese país a la cirugía radical.
Criterios de Selección de Pacientes para Braquiterapia LDR
Antígeno Prostático Específico<10
Volumen Glandular≤50cc
RUT Previano
Score Gleason7 o menos
Criterios de Selección de Pacientes para Braquiterapia LDR
Riesgo en el grupo del pacientePSASumatoria GleasonEstadio TNM
Bajo<10≤6≤T2a
Intermedio10-207T2b
Alto>208.9.10T3
Fuente: American Cancer Society

El volumen prostático es importante pues se correlaciona con el número de semillas a implantar. Además determina la factibilidad técnica del implante, ya que glándulas muy grandes no se pueden abarcar confiablemente por vía perineal. En caso de próstatas grandes se indica hormonoterapia por algunos meses con lo cual se reduce el tamaño de la glándula. En general, glándulas menores a 40 cm3 no requieren reducción; glándulas de 40 a 60 cm3 requieren algunas veces y próstatas de más de 60 cm3 necesitan casi siempre hormonoterapia reductiva.

La Braquiterapia LDR se puede usar también como parte de terapia multimodal según el riesgo del paciente (Tabla 2):

  • Pacientes de Bajo Riesgo son tratados con Braquiterapia LDR exclusiva (a no ser que requieran hormonoterapia reductiva previa).
  • Pacientes de Riesgo Intermedio pueden ser tratados con Braquiterapia LDR asociada a hormonoterapia (análogos + antiandrógenos).
  • Pacientes de Riesgo Intermedio pueden ser tratados con Braquiterapia LDR asociada a hormonoterapia (análogos + antiandrógenos).

Procedimientos de Braquiterapia

El procedimiento consta de dos Etapas: El Pre-Plan y el Implante:

Pre-Plan:

Es un procedimiento ambulatorio breve, que no requiere preparación, en el cual se obtiene una imagen digitalizada volumétrica de la próstata mediante ecografía transrectal. Esta información es integrada computacionalmente, construyendo un modelo tridimensional de la glándula, que refleja exactamente su forma y volumen. Este modelo permite a continuación realizar la Dosimetría, en la cual se determina el número y distribución de las semillas para obtener la dosis de radiación necesaria en cada caso. El Pre-Plan entrega un mapa de coordenadas tridimensionales, que indica ubicación exacta donde debe colocarse cada semilla.

Implante:

Se realiza habitualmente un par de semanas luego del Pre-plan. El paciente es tratado en forma ambulatoria o con hospitalización transitoria, bajo anestesia regional o general. El número de semillas depende del tamaño de la próstata y el promedio es de 100 a 120. Las semillas se implantan por vía transperineal, empleando agujas especiales y un sistema de coordenadas, bajo control permanente de ecografía transrectal, lo que permite depositar con exactitud cada una de ellas. La mayoría de los pacientes puede orinar sin dificultad y regresa el mismo día a su casa. Los pacientes se controlan en forma ambulatoria y se efectúan una Tomografía Computada post implante para controlar la posición final de las semillas.
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Las semillas son depositadas en la próstata mediante agujas por vía transperineal, bajo control ecográfico transrectal.

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Esquema dosimétrico de la radiación entregada a la próstata, que cubre toda la glándula pero respeta el recto.

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Implante finalizado. Se observan las semillas distribuidas en la próstata.

¿Por qué Braquiterapia LDR?

La Braquiterapia LDR permite combinar los beneficios de la cirugía con los de la radioterapia externa, reduciendo las complicaciones de los mismos. Al ser un procedimiento mínimamente invasivo, reduce el riesgo quirúrgico en comparación con la prostatectomía radical. Por otra parte, las semillas entregan una gran radiación, pero a una muy corta distancia (alrededor de 1cm), de modo que con una adecuada distribución de estas semillas se pueden entregar dosis muy altas de radiación en la próstata, minimizando la radiación que reciben la vejiga y el recto. Esto reduce a toxicidad de la radioterapia.

¿Y qué pasa con los ganglios?

Efectivamente la braquiterapia no es capaz de tratar los ganglios y por eso se le plantea como tratamiento solamente en los pacientes de bajo riesgo – y algunos de riesgo intermedio – en quienes ya es sabido que el riesgo de compromiso ganglionar o extensión extracapsular es muy bajo. Esto ha quedado reflejado en los resultados oncológicos alejados que demuestran que la sobrevida libre de recidiva bioquímica es igual a la de las otras modalidades.

¿Cuáles son los resultados?

La principal crítica que se ha hecho a la braquiterapia es que al ser la modalidad mas reciente, no hay seguimiento alejado. Afortunadamente ya están disponibles los resultados a 15 años del grupo de Seattle que es el que tiene mayor seguimiento y se muestran a continuación:

Longterm I 125 Monotherapy Outcomes

Biochemical relapse free survival (n=122)

La sobrevida global de los pacientes tratados con braquiterapia es igual a la de la población general norteamericana de 70 años.

Longterm I 125 Monotherapy Out comes

Overall Survival (n=123)

La sobrevida global de los pacientes tratados con braquiterapia es igual a la de la población general norteamericana de 70 años.

¿Cómo se ha evaluado el impacto en la calidad de vida y efectos colaterales?

Esto ha sido evaluado con gran objetividad en el artículo publicado por Talcott y colaboradores del grupo de D’Amico en el Massachussets General Hospital. Este estudio fue efectuado en forma independiente por investigadores del Center for Outcomes Research de ese hospital, que no estuvieron involucrados en los tratamientos y utilizando cuestionarios validados (Time Course and Predictors of Symptoms after Primary Prostate Cancer Therapy, Talcott et al. Journal of Clinical Oncology; 21 (2003), 3979-3986).

Los resultados se resumen en los siguientes gráficos:

Sexual Dysfunction Validated Questionnaire
Unbiased Author

La braquiterapia es la modalidad que menos altera la función sexual.

Obstruction / Irritation Validated Questionnaire
Unbiased Authot

La Braquiterapia LDR y la radioterapia externa son las modalidades que producen menos síntomas miccionales.

Incontinence Validated Questionnaire
Unbiased Author

La Braquiterapia LDR y la radioterapia externa son las modalidades
que producen menos incontinencia.

Bowel Problems Validated Questionnaire
Unbiased Author

La prostatectomía radical y la braquiterapia son las modalidades
que producen menos síntomas rectales.

En resumen:

La Braquiterapia LDR es la que menos interfiere con la vida activa de los pacientes ya que es un procedimiento mínimamente invasivo, que minimiza el riesgo quirúrgico y la incapacidad laboral es de apenas un par de días, comparado con 4 a 8 semanas de las otras modalidades. Además, permite minimizar la toxicidad a largo plazo del tratamiento, ya que tiene menos efectos colaterales que la cirugía y que la radioterapia externa. Todo esto, asociado a la misma efectividad en términos de control oncológico.